ÉPIQUE’2005

Troisièmes Journées d'étude en Psychologie ergonomique

 

26-28 septembre 2005

Université de Toulouse-Le Mirail

 

 
Bulletin d'inscription

 

 

NOM ............................................………Prénom........................................................

Société / Organisme................................................................................................

.....................................................................................................................................

Profession....................................................................................................................

 

Adresse pour correspondance (personnelle ou professionnelle) ................................

.................................................................................................................................. ...      

Tél ...................................…………………………………Fax .................................……………………

E-mail...........................................................................................................................

 

 

Autorise l’impression de l’adresse électronique sur la liste des participants :

[ ] Oui                  [ ] Non

 

 

Frais d’inscription

Avant le 9 septembre 05

Après le 9 septembre 05

Étudiants* :

Membres de la SFP :

Autres participants :

[ ]  61,00 € TTC

[ ] 140,00 € TTC

[ ] 200,00 € TTC

[ ]  80,00 € TTC

[ ] 160,00 € TTC

[ ] 230,00 € TTC

Dîner de Gala du mardi 27 septembre :

..........personnes(s) x 50,00 € TTC

[ ]

[ ]

Total

 

 

Ces frais comprennent les actes, les pauses-café et les déjeuners.

L’hébergement, les déplacements et le dîner de gala sont à la charge des participants

Pour les personnes qui s’inscrivent par ailleurs au colloque IHM’05, déduire 10% des frais d’inscription en mentionnant cette particularité.

 

* Merci de joindre une photocopie de la carte d’étudiant

 

 

Règlement :

 

Je règle la somme de…………………euros

(Le règlement doit être accompagné du bulletin d’inscription.)

 

[ ] par chèque postal   [ ]   par chèque bancaire libellé à l'ordre de M. l'Agent Comptable de l'UTM / Epique 2005

 

[ ] à réception d’une facture, par virement bancaire à l'ordre de M. l'Agent Comptable de l'UTM / Epique 2005

Domiciliation : TP Toulouse Trésorerie Générale

Code banque : 10071

Code guichet : 31000

N° compte : 00001001326

Clé RIB : 91

        SIRET : 193 113 834 000 17

 

 

 

Fait à :................................................ , le .................................................................

 

 

Signature  :…………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

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A renvoyer par courrier, accompagné de votre règlement ou de votre bon de commande à :

Secrétariat Epique’2005

Laboratoire LTC - Université de Toulouse-Le Mirail

Maison de la Recherche

5 allées Antonio Machado

31058 TOULOUSE CEDEX 9

 

Contact :                   Tel : 05 61 50 35 34 ou 05 61 50 37 71

Fax. 05 61 50 35 33

epique2005@yahoo.fr

 

Nota : Pour une inscription conjointe aux conférences EPIQUE et IHM, il faut vous inscrire séparément aux deux conférences. Pour l’inscription à IHM adressez-vous directement par mél à : secretariat@ihm2005.org